L'APA en établissement

En établissement, l'APA aide ses bénéficiaires à acquitter le tarif dépendance. À ce titre, elle contribue à une meilleure prise en charge de la perte d'autonomie et améliore la vie des personnes âgées concernées.

Les modalités de calcul de l'APA en établissement - prestation dont la logique est étroitement liée à la mise en œuvre de la réforme de la tarification des établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) - obéit à des règles et à des formules précises.
Cette rubrique se compose de deux parties :

• Les éléments de base permettant d'expliquer les modalités de calcul de la prestation aux demandeurs et à leur famille, et de répondre à leurs questions ;
• Les éléments techniques, à destination des responsables des institutions concernées et des services instructeurs, détaillant et explicitant le calcul de l'APA en établissement.

LES REGLES DE BASE DE L'APA EN ETABLISSEMENT

L'APA en établissement est destinée à aider son bénéficiaire à acquitter le " tarif dépendance " de sa structure d'accueil.
Ce tarif est l'une des trois composantes de la nouvelle tarification des établissements. En effet, dans un souci de transparence et d'équité, le coût du séjour dans un établissement accueillant des personnes âgées ayant perdu leur autonomie comprend désormais trois parties :

• Un tarif d'hébergement, réglé par la personne accueillie ou, en cas d'insuffisance de revenus, par l'aide sociale départementale.
• Un tarif soins, financé par l'assurance maladie.
• Un tarif dépendance réglé, grâce à l'APA, par les personnes ayant perdu leur autonomie et bénéficiant donc d'un soutien accru de la part de leur établissement d'accueil.

Dans le cadre général ainsi défini, l'APA est une allocation mensuelle, qui correspond à la différence entre le tarif dépendance de l'établissement correspondant au GIR du bénéficiaire et la participation laissée à sa charge. L'APA peut être versée entre les mains de son bénéficiaire ou - sur délibération du Conseil général- directement à l'établissement concerné.
Le calcul de l'APA repose sur la combinaison de trois éléments :

• le GIR (groupe iso-ressources) du bénéficiaire, c'est-à-dire son degré d'autonomie ;
• les tarifs dépendance de l'établissement pour les différents GIR ;
• les ressources du bénéficiaire, qui vont déterminer le niveau de sa participation (c'est-à-dire la part du tarif dépendance laissée à sa charge).

Dans chaque établissement, il existe trois tarifs dépendance, correspondant respectivement aux GIR 1 et 2, aux GIR 3 et 4 et aux GIR 5 et 6 (le classement dans ces deux derniers GIR n'ouvrant pas droit à l'APA).

La participation du bénéficiaire est calculée de façon différente selon ses revenus.

LES ELEMENTS TECHNIQUES POUR LES SERVICES INSTRUCTEURS

Les conditions générales d'accès à l'APA en établissement sont identiques à celles retenues pour l'APA à domicile. Il existe toutefois quelques spécificités, qui tiennent au contexte particulier de cette forme de l'allocation.

Les établissements concernés

Aux conditions relatives à l'âge, à la résidence en France et à la perte d'autonomie s'ajoute en effet une condition spécifique concernant la nature de l'institution accueillant le demandeur. Pour prétendre au bénéfice de l'APA, ce dernier doit en effet être résident d'un établissement social ou médico-social accueillant de façon permanente des personnes âgées.

Par ailleurs, les établissements dont le GIR moyen pondéré (GMP) est supérieur à 300 doivent, pour pouvoir accueillir des personnes âgées dépendantes, signer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et le représentant de l'État dans le département.
Cette convention devra elle-même être conforme aux dispositions du cahier des charges national, établi par l'arrêté ministériel du 26 avril 1999, après avis des organismes nationaux d'assurance maladie et des représentants des présidents de conseils généraux.
Ces conventions devront avoir été signées avant le 31 décembre 2005 au plus tard (ou avant le 31 décembre 2006 pour les établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation).

Les établissement d'une capacité d'accueil autorisée inférieure à 25 places, peuvent toutefois déroger à la tarification des soins, telle qu'elle résulte du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 instaurant une tarification ternaire (tarifs hébergement, soins et dépendance).

Les établissements de moins de 25 places

Dans les établissements de moins de 25 places, l'allocation attribuée aux résidents est considérée comme une APA à domicile - ce qui inclut la nécessité d'élaborer un plan d'aide - l'APA étant alors égale à la différence entre la valorisation de ce plan d'aide et le montant de la participation éventuelle laissée à la charge du bénéficiaire.
Toutefois, le plan d'aide prend en compte deux éléments :
- les charges supplémentaires de fonctionnement de l'établissement (salaires, charges sociales, frais spécifiques…) correspondant à la prise en charge de la personne âgée dépendante ;
- les éventuelles interventions et aides extérieures auprès du bénéficiaire.
Il s'agira en pratique d'interventions qui ne peuvent être assurées avec les moyens propres de l'établissement (ex. : heures d'aide ménagère).
Le décret n° 2001-1086 du 20 novembre 2001, précise les modalités de calcul de l'intégration des charges de fonctionnement de l'établissement dans la valorisation du plan d'aide.

L'instruction de l'APA en établissement

Outre les lieux de retrait du dossier utilisés pour l'APA à domicile (conseil général, mairie, CCAS…), le dossier de demande de l'APA en établissement peut aussi être remis par le directeur de la structure d'accueil.

L'instruction de cette demande obéit aux règles générales applicables à cette prestation. Elle repose en particulier sur une utilisation de la grille AGGIR et sur un classement entre les différents GIR, similaire au cas de l'APA à domicile. L'instruction d'une demande d'APA en établissement présente néanmoins certaines caractéristiques spécifiques :

• L'évaluation du degré de perte d'autonomie des résidents et leur classement dans le GIR correspondant sont effectués, non par l'équipe médico-sociale du conseil général, mais sous la responsabilité du médecin coordonnateur de l'établissement ou, à défaut, d'un médecin conventionné ;
  
  Attention : En établissement, le degré de dépendance de l'ensemble des résidents et des nouveaux arrivants est évalué sous la responsabilité du médecin coordonnateur. Ceci est indispensable pour calculer le GIR moyen pondéré de l'établissement et la valeur du point dépendance, qui servent de base au calcul des tarifs dépendance. Cette évaluation " collective " ne présage pas nécessairement du dépôt d'une demande d'APA, qui reste une démarche individuelle.


• Ces évaluations sont transmises, aux fins de contrôle et de validation, à un médecin du conseil général, ainsi qu'à un praticien conseil de la caisse primaire d'assurance maladie.
  
  Dans ce cadre, les textes prévoient différents cas de désaccord et possibilités de recours:
  - En cas de désaccord entre ces deux médecins sur la validation de l'évaluation des GIR de l'établissement, le dossier est transmis à la commission départementale de coordination médicale, qui détermine le total des GIR de l'établissement.
  - En cas de désaccord entre le médecin coordonnateur et les deux médecins chargés du contrôle et de la validation, ces derniers déterminent les GIR de l'établissement. Le directeur de l'établissement peut contester la décision prise devant la commission départementale de coordination médicale.
  - En cas de désaccord sur son classement dans un GIR, tout résident peut saisir la commission de règlement amiable des litiges, qui siège auprès du président du conseil général. Il peut également saisir la commission départementale d'aide sociale.
  
  A savoir : La commission départementale de coordination médicale, dont le fonctionnement a été défini par l'arrêté du 26 avril 1999, regroupe un médecin inspecteur de santé publique (DDASS ou DRASS), un médecin du conseil général, un médecin conseil de l'un des trois principaux régimes d'assurance maladie représentés dans le département.
  Outre son rôle de recours en cas de désaccord, elle participe à la bonne organisation des opérations de classement par GIR, à la formation des équipes médico-sociales sur l'utilisation de la grille AGGIR, à la définition des modalités de contrôle et de validation des évaluations effectuées par les établissements, ainsi qu'à la transmission d'informations statistiques sur les GIR.


• Le niveau de la perte d'autonomie de chaque bénéficiaire de l'APA fait l'objet d'une révision périodique. La fréquence de cette dernière est définie par la convention pluriannuelle qui doit être signée entre l'établissement, le président du conseil général et le représentant de l'Etat dans le département;


• L'instruction de l'APA en établissement ne donne pas lieu à l'élaboration d'un plan d'aide. L'APA en établissement a en effet pour objet d'aider son bénéficiaire à acquitter le tarif dépendance, ce dernier ayant lui-même pour finalité de renforcer et d'améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie.
  
  A savoir : Comme pour l'APA à domicile, le président du conseil général peut prononcer une attribution de l'APA en établissement à titre provisoire, en cas d'urgence attestée d'ordre médical ou social.
  Dans ce cas, le montant de cette APA provisoire est égal à 50 % du tarif dépendance de l'établissement concerné pour les GIR 1 et 2. La prestation est attribuée à compter du jour du dépôt de la demande jusqu'à la décision sur l'attribution de l'APA, y compris si celle-ci intervient dans un délai supérieur à deux mois. Les droits de la personne sont maintenus en cas de défaut d'instruction dans les deux mois.

La participation du bénéficiaire

Comme dans le cas de l'APA à domicile, une participation est laissée à la charge du bénéficiaire de l'APA en établissement. Son montant est calculé en fonction de ses revenus et de son GIR de rattachement.

Les revenus sont répartis en trois classes :

• Les revenus mensuels inférieurs à 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne servie par la Sécurité sociale (article L. 355-1 du code de la Sécurité sociale) ;
  Ceci correspond, au 1er janvier 2006, aux revenus inférieurs à 982,15 x 2,21 = 2170,55 € ).
• Les revenus mensuels compris entre 2,21 et 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne. Ceci correspond, au 1er janvier 2006, aux revenus compris entre 2170,55 et 3339,31 €.
• Les revenus mensuels supérieurs à 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne. Ceci correspond, au 1er janvier 2006, aux revenus supérieurs à 3339,31 €.

Chacun de ces trois groupes de revenus obéit à un mode particulier de calcul de la participation du bénéficiaire de l'APA :

Où :
P = montant de la participation ;
TD 5/6 = tarif dépendance mensuel de l'établissement applicable aux résidents classés en GIR 5 et 6. La référence au tarif dépendance des GIR 5 et 6 est constante. Elle s'applique donc au calcul de la participation des bénéficiaires de l'APA classés en GIR 1 à 4.

À savoir
Si le bénéficiaire de l'APA en établissement ne dispose pas des ressources nécessaires pour acquitter sa participation, celle-ci peut être prise en charge au titre de l'aide sociale départementale aux personnes âgées. L'instruction de cette demande se fait alors selon le droit commun de l'admission à l'aide sociale, tel que défini par le livre Ier du code de l'action sociale et des familles.

• Pour les revenus mensuels inférieurs à 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, la participation laissée à la charge du bénéficiaire est égale au tarif dépendance de l'établissement concerné pour les GIR 5 et 6 :
  P = TD 5/6
• Pour les revenus mensuels compris entre 2,21 et 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, la formule de calcul de la participation est la suivante :
  P = TD 5/6 + [(A - TD 5/6) x [R - (S x 2,21)] x 80 %]
  S x 1,19


• P = montant de la participation ;
  TD 5/6 = tarif dépendance mensuel de l'établissement applicable aux résidents classés en GIR 5 et 6 ;
  A = tarif dépendance de l'établissement correspondant au GIR du bénéficiaire ;
  R = revenu mensuel de l'intéressé ;
  S = montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne.
  La participation du bénéficiaire combine donc le montant du tarif dépendance de l'établissement applicable aux GIR 5 et 6, plus une fraction - s'élevant progressivement avec le revenu - du tarif dépendance applicable au GIR de l'intéressé.


• Pour les revenus mensuels supérieurs à 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, le montant de la participation laissée à la charge du bénéficiaire est déterminé selon la formule suivante :
  P = TD 5/6 + [(A - TD 5/6) x 80 %]
  
  Où :
  P = montant de la participation ;
  TD 5/6 = tarif dépendance mensuel de l'établissement applicable aux résidents classés en GIR 5 et 6 ;
  A = tarif dépendance de l'établissement correspondant au GIR du bénéficiaire.
  La participation du bénéficiaire combine donc le montant du tarif dépendance de l'établissement applicable aux GIR 5 et 6, plus 80 % du tarif dépendance applicable au GIR de l'intéressé.
  
  Dans le cas où le demandeur vit en couple, ses ressources prises en compte pour le calcul de sa participation correspondent au total de ses ressources - calculées dans les conditions de droit commun de l'APA - divisées par 2 :
  
  RC = R / 2
  
  Où :
  RC = revenu à prendre en compte dans le calcul de la participation, dans le cas d'un demandeur vivant en couple ;
  R = revenu total du couple.
  
  Si l'un des deux membres du couple continue de vivre à son domicile, il convient de déduire au préalable le montant du minimum de ressources qui lui est garanti par la loi (sur ce point, voir infra le paragraphe " Les minima laissés au bénéficiaire et à son conjoint "). Dans ce cas, le calcul devient :
  
  RC = (R - MG) / 2
  
  Où :
  MG : minimum garanti laissé au conjoint, concubin ou personne unie par un PACS et qui reste au domicile.

Ces calculs s'appliquent dans tous les cas de figure, dès lors qu'il y a couple :

• un seul membre du couple est demandeur de l'APA ;
• les deux membres du couple sont demandeurs de l'APA ;
• un membre du couple est déjà bénéficiaire de l'APA et le second la demande également.

A savoir : Les revenus à prendre en compte pour calculer le montant de la participation d'une personne demandant à bénéficier de l'APA en établissement sont identiques à ceux pris en compte par l'APA à domicile). En sont donc exclues l'allocation logement, ainsi que les rentes viagères, lorsqu'elles ont été constituées en faveur de l'intéressé par un ou plusieurs de ses enfants, ou lorsqu'elles ont été constituées par lui-même ou son conjoint pour se prémunir contre le risque de perte d'autonomie.

Le calcul de l'APA en établissement

Le montant de l'APA en établissement est égal " au montant des dépenses correspondant à son degré de perte d'autonomie dans le tarif de l'établissement afférent à la dépendance, diminué d'une participation du bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie " (article L. 232-8-I du code de l'action sociale et des familles).

Pour les bénéficiaires classés en GIR 1 et 2, le montant de l'APA est donc de :

APA = TD 1/2 - P

Et, pour les bénéficiaires classés en GIR 3 et 4, de :

APA = TD 3/4 - P

Où :

APA = montant mensuel de l'allocation personnalisée d'autonomie
TD 1/2 = tarif dépendance mensuel de l'établissement applicable aux résidents classés en GIR 1 et 2 ;
TD 3/4 = tarif dépendance mensuel de l'établissement applicable aux résidents classés en GIR 3 et 4 ;
P = participation mensuelle calculée, selon son niveau de revenu, en fonction des règles définies supra.

Il est rappelé que les personnes classés en GIR 5 et 6 - c'est-à-dire les plus autonomes - acquittent le tarif dépendance correspondant, mais ne peuvent prétendre au bénéfice de l'APA.

L'APA par l'exemple

Les tarifs dépendance de la maison de retraite Les Mésanges sont de :

• 14,5 €/ jour (435 €/ mois) pour les GIR 1 et 2 ;
• 8,5 €/ jour (255 € / mois) pour les GIR 3 et 4 ;
• 2,3 €/ jour (69 €/ mois) pour les GIR 5 et 6.

Lucie, accueillie dans cet établissement, est classée en GIR 2. Ses ressources mensuelles sont de 2 250 €.
Les revenus de Lucie se trouvent compris entre 2,21 et 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne.
Compte tenu de ses revenus - et en utilisant la formule expliquée supra - Lucie va donc prendre à sa charge une participation de :

Soit :

Soit :
69 + 19,91 = 88,91 €
Le montant de l'APA versée chaque mois à Lucie sera donc de :
435 - 88,91 = 346,09 €
(NB : pour ces exemples, le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne est celui en vigueur au 1er janvier 2006)

L'APA par l'exemple

Robert vit également aux Mésanges. Sa perte d'autonomie l'a fait classer en GIR 1. Avec sa femme Hélène, qui continue d'habiter à leur domicile, ils disposent d'une revenu mensuel de 2 000 €.
Dans ces conditions, seule la moitié de ce revenu est prise en compte pour le calcul de l'APA, soit 2000 - 610,28/ 2 = 694,86 € par mois.
La déduction de 610,28 € sur le revenu total du coupe correspond au minimum garanti au membre du coupe restant au domicile (cf. infra le paragraphe " Les minima laissés au bénéficiaire et à son conjoint ").
Ce revenu ainsi corrigé est donc inférieur à 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, soit, au 1er janvier 2005, 982,15 x 2,21 = 2170,55 € .
La participation de Robert se limitera par conséquent au montant du tarif dépendance des Mésanges applicable aux GIR 5 et 6, soit :
2,3 x 30 = 69 € par mois.
L'APA de Robert sera égale à la différence entre le montant du tarif dépendance applicable dans l'établissement pour les GIR 1 et 2, et sa participation, soit :
435 - 69 = 366 € par mois.
 

L'APA par l'exemple

Autre résident des Mésanges : Georges, qui est classé en GIR 3. Veuf, il dispose de 3 500 euros de revenus mensuels). Ce chiffre est supérieur à 3,40 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, soit, au 1er janvier 2006, 982,15 x 3,40 = 3339,31 €.
Compte tenu des différents tarifs dépendance des Mésanges, la participation de Georges sera donc de : 69 + [(255 - 69) x 80 %]
Soit :
69 + 148,8 = 217,80 € par mois Le montant de l'APA de Georges sera par conséquent de :
255 - 217,80 = 37,2 € par mois.

Les minima laissés au bénéficiaire et à son conjoint
La loi prévoit un double mécanisme garantissant la libre disposition d'un montant minimum :

• Le premier - parfois désigné sous le terme " d'argent de poche " - correspond à la somme minimum laissée à la libre disposition du bénéficiaire accueilli en établissement, après paiement des prestations à sa charge au titre du tarif dépendance et des frais d'hébergement.
  Ce minimum mensuel ne peut être inférieur à un centième du montant annuel des prestations minimales de vieillesse (minimum vieillesse), arrondi à l'unité monétaire la plus proche.
  
  Au 1er janvier 2006, celui-ci est ainsi égal à :
  (610,28 x 12) / 100 = 73,23 € par mois arrondi a 73 €.
  
  À savoir
  Dans le cas des personnes accueillies en établissement et sollicitant l'APA, les droits à prestation éventuelle doivent être examinés, en premier lieu, au regard de l'allocation personnalisée d'autonomie, puis à celui de l'aide sociale aux personnes âgées. En d'autres termes, l'examen des droits à l'aide sociale prend en compte le bénéfice éventuel de l'APA.


• Le second minimum garanti - parfois désigné sous le terme de " reste à vivre " - concerne les couples. Dans ce cas, le conjoint, le concubin ou la personne unie au bénéficiaire par un PACS, et qui reste au domicile, doit conserver une part minimum des ressources du couple. Celle-ci ne peut être inférieure à la somme de l'allocation aux vieux travailleurs salariés (article L. 811-1 du code de la Sécurité sociale) et de l'allocation supplémentaire pour une personne seule, c'est-à-dire de l'ex FNS (article L. 815-2).
  Au 1er janvier 2006, ce montant est ainsi égal à :
  250,78 + 359,50 = 610,28 € par mois.
  
  Attention
  Le montant minimum laissé à la disposition du conjoint, concubin ou personne unie par un PACS et qui reste au domicile, doit également être déduit des ressources du couple prises en compte lors de l'instruction de la demande d'APA en établissement de l'autre membre du couple.
  Il est également décompté des ressources du couple pour le calcul d'une prise en charge éventuelle du tarif hébergement, au titre de l'aide sociale départementale aux personnes âgées.

L'attribution de l'APA en établissement

La notification de l'attribution de l'APA en établissement doit mentionner le montant mensuel de la prestation et de la participation du bénéficiaire. Elle indique aussi le montant du premier versement.
Le bénéficiaire dispose d'une possibilité de recours amiable devant la commission de l'APA ou de recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale.

Le premier versement doit intervenir dans le mois qui suit la décision d'attribution. Il comprend également, à titre rétroactif, le montant de l'APA due à compter du jour de réception du dossier de demande complet, date correspondant à l'ouverture des droits éventuels à l'allocation.

L'APA en établissement peut être versée selon trois modalités :

• Elle peut être versée à son bénéficiaire. Dans ce cas, elle doit être mandatée par le département concerné, au plus tard le 10 du mois au titre duquel elle est versée ;
• Elle peut être versée directement à l'établissement sous réserve du respect des dispositions relatives au minimum légal laissé à sa disposition (cf. supra) ;
• Elle peut, à titre expérimental et sur une base volontaire, être versée à l'établissement sous la forme d'une dotation globale, fixée par le président du conseil général qui assure la tarification de l'établissement. Dans ce cas, cette dotation n'inclut pas les participations à la charge des résidents, ni les APA des éventuels pensionnaires relevant d'autres départements (qui continuent d'être réglées directement par les conseils généraux concernés).
  Ce mode de versement expérimental doit s'inscrire dans le cadre de la convention pluriannuelle signée par l'établissement, le président du conseil général et le représentant de l'État dans le département).

A savoir : Conformément aux dispositions du code de l'action sociale et des familles, le séjour dans un établissement ne vaut pas élection de domicile.
Le département assurant le versement de l'APA est donc celui dans lequel le bénéficiaire a acquis son dernier domicile de secours. En pratique, il s'agira le plus souvent du dernier département dans lequel le bénéficiaire vivait à son domicile. Celui-ci peut donc être différent du département d'implantation de l'établissement.

Comme dans le cas du domicile, l'APA en établissement n'est pas versée si son montant mensuel - déduction faite de la participation du bénéficiaire - est inférieur à trois fois la valeur brute du SMIC horaire soit, au 1er juillet 2005 :
8 ,03 x 3 = 24,09 € par mois.
Ce plancher s'applique également à la récupération des indus éventuels.

Dispositions transitoires

Le dispositif de l'APA en établissement est étroitement lié à la mise en place des conventions tripartite pluriannuelles signées entre chaque établissement, le président du conseil général et le représentant de l'Etat dans le département. Celles-ci doivent avoir été signées au plus tard pour le 31 décembre 2005 (ou avant le 31 décembre 2006 pour les établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation).
Dans cette attente et jusqu'à la date limite mentionnée supra, une disposition transitoire permet toutefois aux établissement n'ayant pas encore signé de convention de percevoir trois types de recettes :

• un forfait global de soins, arrêté à la hauteur du montant global attribué antérieurement à l'établissement par le représentant de l'Etat dans le département ;
• des tarifs journaliers afférents à la dépendance, fixés par le président du conseil général ;
• des tarifs journaliers d'hébergement fixés par le président du conseil général et prenant en compte les recettes définies aux deux points précédents. De ce fait, les tarifs journaliers d'hébergement constituent, dans ce système transitoire, une variable d'ajustement égale à la différence entre le budget approuvé de l'établissement et ses recettes au titre des forfaits soins et dépendance.

Dans le cadre de ces dispositions transitoires, le montant de l'APA provisoire correspond à la différence entre le tarif dépendance fixé par le président du conseil général et la participation du bénéficiaire. Le reste du calcul obéit aux mêmes règles que celles détaillées dans le présent chapitre.

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Quelques mots sur l'auteur :

Pr. Haab

Cet article a été rédigé en collaboration avec le comité scientifique de Sphère Santé, composé de médecins spécialisés en urologie et en chirurgie.

Le comité scientifique de Sphère-Santé a pour rôle de définir la ligne éditoriale des rubriques L'incontinence" et Les solutions. Les autres rubriques du site sont sous la responsabilité exclusive de Sphère-Santé.

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Date de dernière mise à jour : 23/02/2015

Cet article ne remplace pas le diagnostic de votre médecin. Si vous souffrez d'incontinence, consultez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste urologue ou gynécologue